Il 23 luglio 2026, un evento senza precedenti ha scosso il Centro Scienze della Natalità dell’IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano. Uno scambio di embrioni tra due coppie ha portato alla luce la fragilità dei sistemi di controllo umano, nonostante la procedura di double check adottata dal centro.
Enrico Papaleo, responsabile del Centro di Procreazione medicalmente assistita, ha ricostruito l’accaduto in un’intervista. L’errore è stato causato da una lettura sbagliata del programma operatorio da parte di una delle due biologhe coinvolte. Nonostante i controlli incrociati, l’embrione di una coppia è stato trasferito nell’utero della paziente sbagliata.
La dinamica dell’errore
Quel giorno erano previsti due transfer embrionali. Le due biologhe, una incaricata dell’esecuzione e l’altra del controllo, hanno preparato le piastre con gli embrioni. Tuttavia, una di loro ha letto la riga sbagliata del programma, estraendo l’embrione della paziente B invece di quello della paziente A. La seconda biologa ha verificato le piastre, confermando che appartenevano alla paziente B.
Quando la paziente A è entrata in sala, il controllo finale non ha rilevato la discrepanza. Entrambi i braccialetti e le schede di laboratorio erano corretti, ma le piastre erano quelle della paziente B. Questo ha portato al trasferimento errato dell’embrione.
Le misure correttive
Dopo l’accaduto, il laboratorio è stato sospeso per almeno 15 giorni dall’Ats cittadina. Papaleo ha spiegato che il centro ha già introdotto nuove procedure per evitare che un simile errore si ripeta. Ora, il laboratorio non prepara più nulla finché la paziente non è in sala. Solo dopo l’identificazione della paziente vengono prese le sue piastre, riducendo così il rischio di mix match.
Inoltre, è stato concordato l’acquisto di un sistema di witness elettronico che verifica automaticamente la corrispondenza tra embrione e paziente. Questo sistema, sebbene non infallibile, riduce significativamente il margine di errore umano.
Le conseguenze per le coppie coinvolte
Le due coppie coinvolte, entrambe under 35 e al primo tentativo, sono state informate dell’errore. Una delle coppie ha ancora il proprio embrione e ha deciso di continuare il percorso al San Raffaele. L’altra coppia ha programmato un nuovo tentativo per settembre.
Papaleo ha sottolineato che entrambe le coppie hanno scelto di restare al centro, dimostrando fiducia nelle nuove procedure adottate. Le due biologhe coinvolte nell’errore sono state molto scosse dall’accaduto, ma il centro ha offerto loro supporto psicologico e ha ridotto la loro attività.
Il San Raffaele conta di riaprire il laboratorio ai primi di settembre, dopo aver preparato e revisionato i nuovi documenti. Nel frattempo, le coppie con il percorso sospeso sono state rassicurate sulla sicurezza delle procedure di procreazione medicalmente assistita.
